|
L’esigenza di inquadrare l’ulcera
in un contesto molto più ampio, impone al
curante un atteggiamento eclettico, versatile, flessibile e pronto
al confronto ed alla collaborazione con altri specialisti come il
dermatologo, l’internista, l’ematologo, il geriatra, il chirurgo
plastico, l’ortopedico, ecc. Il paziente deve essere prima valutato
nella sua globalità e solo in un secondo tempo va affrontata
l’attualità e la realtà della lesione ulcerativa che, giova
nuovamente sottolinearlo, non è una “particolare forma di ferita
scarsamente tendente alla riparazione spontanea e facile alla
recidiva”, bensì una entità clinica assai più complessa.
In un recente convegno della EWMA (European
Wound Management Association), proprio per enfatizzare l’approccio
olistico, si è stabilito che il miglior modo per affrontare il
portatore di un’ulcera dell’arto inferiore è, in prima istanza,
“dimenticare l’ulcera” a favore del procedimento clinico
tradizionale, che impone la raccolta di una accurata anamnesi e la
conduzione di un meticoloso esame obiettivo generale e vascolare.
Solo dopo queste fasi si procederà attraverso l’esame obiettivo
locale
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
|
FAMIGLIARE |
Flebopatie,
arteriopatie
Cardiopatie, Ipertensione |
| |
Diabete e
malattie metaboliche |
| |
Malattie
autoimmuni (AR, Connettiviti, Vasculiti) |
| |
Emopatie
(deficit prot. S, C, ATIII, fatt. V Leyden) |
| |
Omocisteinemia |
| |
|
|
FISIOLOGICA |
Età, sesso |
| |
Tipo e luogo di
lavoro (ortostatismo, calore) |
| |
Esposizione a
traumi (domestici...) |
| |
Potus e
tabagismo (!!) |
| |
Dieta (iper –
ipo nutrizione) |
| |
Condizioni
economico-sociali |
Le ulcere vascolari colpiscono più frequentemente ceti sociali
medio-bassi, anziani che vivono spesso soli, inclini a trascurarsi o
incapaci di curarsi adeguatamente. E’ dimostrato che la solitudine e
la scarsità di rapporti sociali, oltre alle indigenti o modeste
condizioni economiche, sono fattori ritardanti la guarigione e
facilitanti la recidiva.
E’ stato
ipotizzato, da autori anglosassoni, che in certi casi addirittura la
“non compliance” del paziente nei confronti dell’attività
terapeutica, si colleghi paradossalmente all’annullamento di quelle
uniche e superstiti relazioni sociali in caso di guarigione
dell’ulcera. (Moffatt C.- 1997. Prevention of venous ulcer
recurrence. Scope on Phlebology and Lynphology 4 (4): 10-15).
Durante la nostra osservazione, sono emersi numerosi casi
emblematici che confermerebbero l’ipotesi della Moffatt. Tale
condizione era maggiormente presente nei pazienti che ricorrevano al
Servizio ambulatoriale rispetto ai domiciliari in regime ADI o AID
che erano assistiti in quanto allettati ed affetti in maggioranza da
demenza senile.
|
FARMACOLOGICA |
Terapia
generale |
| |
Terapia locale |
| |
|
|
Farmaci
sistemici ritardanti la guarigione di LCC - Prodotti
topici ritardanti la guarigione di LCC |
| |
Ergotamina
(vasocostrittore) |
| |
Disinfettanti |
| |
Sedativi-Ipnotici Antibiotici |
| |
Antitussigeni
(bromuri-ioduri) Alcoli |
| |
FANS Anestetici
locali |
| |
Betabloccanti |
| |
Fitoterapici e
Omeopatici |
| |
|
|
Non sempre infatti i prodotti considerati naturali sono scevri
da reazioni allergiche. Sono state descritte severe dermatiti
bullose da ipersensibilità di tipo ritardato da arnica e
camomilla. |
| |
|
|
ANAMNESI
PATOLOGICA REMOTA |
S. Varicosa |
| |
Varicoflebite |
| |
TVP |
| |
S.
post-flebitica |
| |
Arteriopatie |
| |
CAD |
| |
Diabete |
| |
M. Dismetaboliche |
| |
M. Immunitarie |
| |
|
|
ANAMNESI
PATOLOGICA PROSSIMA |
indaga sulla lesione |
| |
Momento di esordio |
| |
Modalità di esordio |
| |
Effetti dei cambiamenti
posturali |
| |
Tipo ed intensità del dolore |
| |
|
|
Esame obiettivo |
|
Dopo un’accurata raccolta anamnestica, il paziente deve essere
visitato il più accuratamente possibile. Procedere, quindi, a
far spogliare il malato e accomodarlo su di un lettino da visita
in modo che sia comodo e soprattutto rilassato.
La visione di insieme consente di raccogliere già qualche dato:
postura, alterazioni di carico, deformità, ecc. |
| |
|
|
Esaminare
gli apparati in modo sistematico: |
| |
Cardiovascolare: PAO, ATTIVITA’ CARDIACA, POLSI |
| |
Respiratorio |
| |
Digerente |
| |
Urologico |
| |
Neurologico |
| |
|
|
Si giunge
agli arti inferiori di cui è importante valutare: |
| |
Edema |
| |
Colore della
cute |
| |
Polsi |
| |
Temperatura |
| |
Stato degli
annessi cutanei |
| |
Trofismo
cutaneo |
| |
Stato
dell’albero venoso (da valutare anche in posizione eretta) |
Di fronte ad una LCC non sempre la diagnosi è immediata, anzi, il
più delle volte ci si limita soltanto alla formulazione d’ipotesi
diagnostiche in attesa di approfondire il quadro. Molto spesso si
procede ex iuvantibus. Una lista recente sulle possibili cause di
ulcerazione prevede circa 140 forme morbose (E. Ricci), tuttavia
ancora oggi esistono lesioni non classificabili. Per semplicità
esaminerò le forme di gran lunga più frequenti.
“L’ulcera
è un sintomo di malattia che causa un rallentamento di
cicatrizzazione, pertanto non è la malattia. “(E.RICCI)
L’importanza delle patologie
croniche nella genesi della LdD è ormai assodata ( PATTERSON J.A. ,
BENNET R.G. : Prevention and treatment of pressure sores. J. Am
Geriatr Soc 1995; 43:919-927). Queste costituiscono importante causa
di ritardo della riparazione tissutale. Identificare le condizioni
morbose concomitanti più rilevanti da equilibrare diventa
indispensabile e spesso prioritario come intervento.
PATOLOGIE PREDISPONENTI
Insufficienza Venosa
Arteriopatia
Diabete Mellito
BPCO
Cardiopatia Ischemica
Ipertensione Arteriosa
Malnutrizione
Sindrome da Immobilizzazione
Incontinenza
Polifarmacoterapia
DIAGNOSI
Riassumendo, per arrivare ad una corretta ipotesi
diagnostica a volte può essere sufficiente l'approccio clinico
tradizionale, seguito da alcuni esami di 1° e 2° livello che
supporteranno la prima ipotesi.
L'E.O. può essere il primo approccio anche per
l'infermiere, che visto il paziente per la prima volta, rileva i
primi parametri, imposta un colloquio con domande specifiche (volte
a cercare abitudini alimentari e di vita, anamnesi familiare,
abitudini di vita, ecc) ed indirizza il paziente in un percorso
preferenziale che avrà predisposto in collaborazione con il medico.
STEP DI APPROCCIO:
a) E.O. : polsi, esame dell’albero venoso, PAOS,
FC
b) ESAMI STRUMENTALI 1° livello:
Ecodoppler artero-venoso arti inf.
c) ESAMI EMATICI 1° livello:
Emocromo, Glicemia, Creatinina, PCR, QPE, Q lipidico
d) VISITE SPECIALISTICHE: Flebologo, Chirurgo vascolare, FKT
|
