ARTERIOSE

Le ulcere arteriose costituiscono il 10% delle lesioni vascolari nell’arto inferiore. Generalmente dipendono da una insufficienza arteriosa secondaria alla malattia aterosclerotica. Si definiscono anche ulcere ischemiche.

L’insufficienza arteriosa periferica cronica è una sindrome clinica legata alla riduzione della portata ematica distrettuale di uno o di entrambi gli arti secondaria nell’80% dei casi ad aterosclerosi e nel restante 20% ad altre cause (es. infiammatorie) per le quali restano validi gli stessi concetti fisiopatologici ed etiopatogenetici.

La malattia aterosclerotica è caratterizzata dalla deposizione sulle pareti arteriose di un ateroma che progressivamente ne restringe il lume. Ne conseguono modificazioni d’ordine emodinamico macro e microcircolatorio, reologico, coagulativo e tissutale che configurano la malattia condizionandone lo stato di compenso o di non compenso.

Le arteriopatie obliteranti croniche sono caratterizzate da una evoluzione relativamente lenta delle lesioni steno ostruttive permettendo inoltre l’instaurarsi di meccanismi compensatori che possono efficacemente rallentare la progressione del processo ischemico.

In termini emodinamici una stenosi diventa potenzialmente capace di provocare una sintomatologia ischemica quando il restringimento del lume arterioso è tale da provocare un gradiente pressorio (P) a monte e a valle della lesione con una riduzione del flusso (Q). Questo si verifica quando l’area trasversa del vaso è ridotta almeno del 75%.

	F= Femorale Comune FP= Femorale Profonda Pf= Perforanti Fs= Femorale superficiale Po= Poplitea Ta= Tibiale Anteriore Per= Peroniera Tp= Tibiale Posteriore Ped= Pedidia

	La stenosi arteriosa cronica se è al di sotto del 60%-70% del lume vascolare, non determina sofferenza del tessuto a valle, grazie a meccanismi di compenso quali:
	• Aumento velocità di flusso • Formazione di circoli collaterali • Adattabilità dei tessuti all’ischemia



L’ischemia può comparire durante la richiesta di maggior perfusione, come avviene nell’esercizio fisico. Con l’estendersi delle lesioni steno-ostruttive ed il fallimento dei compensi. La patologia ischemica è in genere caratterizzata dal dolore a riposo o durante la deambulazione, seguito dalle lesioni trofiche.

Rappresentazione delle principali arterie dell'arto inferiore

Spesso individuare la presenza di fattori di rischio in un paziente può aiutare a porre diagnosi di AOP. La presenza di più fattori insieme accresce in modo esponenziale il rischio di sviluppare una arteriopatia.

Fattori di rischio
Fumo di sigaretta: aumenta di 16 volte il rischio. Il 76% di portatori di Arteriopatia Obliterante Periferica è o è stato fumatore
Diabete mellito: il 42% dei pazienti è diabetico
Dislipidemia: il 48% è ipercolesterolemico, il 58% soffre di ipertrigliceridemia
Ipertensione Arteriosa

La malattia vascolare assume nei diabetici aspetti peculiari:
• Interessamento più precoce • Predilezione delle arterie più distali • Uguale frequenza tra M e F • Bilateralità della lesione • Coinvolgimento contemporaneo di vasi adiacenti e collaterali da cui deriva una minore supplementazione arteriosa • Riduzione-assenza dei sintomi da claudicatio per la coesistente neuropatia • Numero di amputazioni 7 volte maggiore

L’ulcera arteriopatica Presenta una evoluzione tipicamente rapida ed evolutiva verso la gangrena. Le sedi più colpite sono quelle acroposte, più soggette a traumi o decubiti:
· Dita · Avampiede · Calcagno · Malleoli · Versante anteriore della gamba

Segno premonitore dell'insprgenza di un danno ischemico è rappresentato dall' incremento termico della cute per improvvisa e critica congestione venulare e capillare. * Esordio acuto: dolore e cianosi improvvisa precedono la comparsa di lesioni bollose a contenuto ematico che si aprono esponendo un fondo necrotico. * Iatrogena: dovuta a bendaggio elasto-compressivo impropriamente confezionato in pazienti affetti da ischemia cronica senza studio dell’albero vascolare arterioso. Possono essere anche devastanti e portare all’amputazione dell’arto.

Dal punto di vista morfologico la LCC e l'arto possono essere così descritti:

Ulcera di Martorell

Descritta per la prima volta dallo spagnolo Martorell nel 1945.
Portò all’osservazione quattro lesioni ischemiche di donne senza alcuna evidenza di arteriopatica periferica (né di anomalie venose) ma con importante e durevole storia di ipertensione arteriosa prevalentemente

diastolica mal controllata. Di qui il sinonimo di “ulcera ipertensiva”.
Lo stato ipertensivo determina alterazioni morfo-funzionali delle strutture arteriolo-capillari cutanee con conseguente aumento delle resistenze periferiche e riduzione della pressione di perfusione. Viene meno la possibilità di un compenso da parte del microcircolo nell’equilibrare il metabolismo del tessuto che diventa assai vulnerabile anche per microtraumi.
I francesi preferiscono il termine di “angiodermite necrotica” per sottolineare il carattere purpurico-necrotico delle lesioni in questione.
Più frequente nel sesso femminile, in età compresa tra i 40 e gli 80 anni. L’ipertensione si associa nel 90% dei casi ed il diabete nel 30%.

L’esordio è improvviso, generalmente post-traumatico. La sede è tipicamente la superficie antero-laterale della gamba, più prossimale rispetto alle lesioni venose, fra il III medio ed il III inferiore.
Nonostante le affermazioni di Martorell, in realtà l’ulcera ipertensiva può coesistere con un’arteriopatia periferica con assenza di polsi o con un’insufficienza venosa cronica in cui però l’ipertensione arteriosa è il dato di maggior rilievo.

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