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Katia Somà &  Sandy Furlini

TRATTAMENTO GENERALE

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“La piaga da decubito e’ l’espressione cutanea delle condizioni generali del paziente.” (M. Nano)

“Il trattamento di una lesione cronica cutanea e’ multidisciplinare e richiede la collaborazione di numerosi specialisti, del personale infermieristico, del paziente e/o del nucleo familiare.”(E. Ricci)

“Quando mi avvicino ad un paziente portatore di un’ulcera, l’ultima cosa che guardo è la piaga!” (M. Nano)

“Metteteci tutto quello che volete su di una piaga da decubito, purché non ci mettiate il paziente!” (Villain)

“La piaga e’ un sintomo di malattia; e’ necessario diagnosticare la patologia per poterne ottenere la guarigione.” (E. Ricci)

“Esiste il paziente con una ferita, non una ferita con il paziente.” (E. Ricci)

Ogni paziente ipomobile deve essere valutato riguardo al rischio di sviluppare una LdD. Le tappe più importanti per identificare i pazienti a rischio sono:

·   trattamento della causa etio-patogenetica

·   correzione delle patologie associate e/o intercorrenti

·   riequilibrio generale - nutrizione

·   SCALE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SVILUPPARE LDD

TRATTAMENTO DELLA CAUSA ETIOPATOGENETICA

Giunti a questo punto abbiamo già effettuato:

1)      anamnesi

2)      inquadramento generale – obiettivo del paziente

3)      studio obiettivo della lesione

4)      formulazione di ipotesi etiologiche

5)      valutazione ematochimica – strumentale

6)      diagnosi definitiva

7)      collegamento all’etiopatogenesi

Il passo successivo è focalizzare l’attenzione sull’etiopatogenesi ed impostare una terapia adeguata.

TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE O INTERCORRENTI

La questione è molto chiara se consideriamo la Piaga da Decubito, la quale insorge in pazienti affetti da pluripatologia (diabete, squilibri idroelettrolitici, ipertensione, demenza senile, patologie cardiovascolari scompensate, BPCO). Questi pazienti, a causa dell’allettamento e delle condizioni generali spesso compromesse, vanno incontro a fatti infettivi maggiori che contribuiscono a rendere il quadro oltremodo intricato (polmoniti ed IVU sono le più frequenti).

 Ma quali sono le patologie associate che si trovano con maggior probabilità in un paziente con ulcera? Per rispondere a questa domanda abbiamo osservato attentamente le tabelle di raccolta dati inerenti ai 111 pazienti seguiti nel nostro servizio.

 Patologie associate  Occorre precisare che le categorie diagnostiche riportate, si riferiscono alle ipotesi diagnostiche formulate alla prima visita. Chiaramente per la categoria “Decubiti” non esiste alcun dubbio. Il problema più grande è stato differenziare le lesioni su base immunitaria o quei casi dove potevano essere formulate due ipotesi (più frequentemente quella arteriosa e quella vasculitica).

 La seconda difficoltà risiede nel grande limite di questa specializzazione: la mancanza d’informazione e di formazione specifica fra il personale sanitario coinvolto nella cura del malato porta a considerare la vulnologia “figlia di un dio minore” (E. Ricci) con tutti i risvolti pratici che tale affermazione comporta (individualismi, leggerezza, ecc.).

 Le tabelle che seguono riportano, suddivise per ipotesi diagnostica, le patologie più frequentemente associate al paziente vulnologico.

                ARTERIOSA (10)

               VENOSA (19)

               MISTA (6)

               DIABETICA (5)

               TRAUMATICA (20)

               AUTOIMMUNITARIA (8)

                DECUBITO (30)

riequilibrio generale  e  nutrizione

Nel 1943 Mulholland aveva studiato il rapporto fra metabolismo del paziente e comparsa di piaghe da decubito, giungendo alla conclusione che la diminuzione delle proteine plasmatiche ricopre un ruolo decisivo nella genesi e soprattutto nel mantenimento della lesione. Nel paziente in anabolismo, eutrofico, con valide difese immunitarie, cosciente, collaborante ed in grado di muoversi, il processo di guarigione è fisiologicamente attivato e la terapia locale può solo facilitare una guarigione che, magari in tempi più lunghi per l’anziano, avverrebbe comunque. Se queste condizioni non sussistono, nessun trattamento locale è in grado di attivare la guarigione.

Il metabolismo generale

La guarigione dell’ulcera è condizionata da alcuni fattori:

·   integrità del metabolismo aerobico

·   adeguata massa ematica circolante

·   valida neoangiogenesi

·   normale perfusione dei tessuti in formazione

·   limitata distanza intercellulare nel tessuto di granulazione

PROTEINE

Il basso tasso proteico non è dovuto solo alla malnutrizione con conseguente diminuzione di sintesi, ma anche alla perdita di proteine dalla soluzione di continuo cutanea. Nelle grandi piaghe la perdita di proteine può arrivare anche a 50 gr/die (M. Nano). La deplezione proteica riduce la sintesi di collagene e l’angiogenesi. Se la deplezione è grave, l’edema secondario ad ipoalbuminemia può aumentare notevolmente la distanza intercellulare, impedendo la diffusione di nutrienti e dell’ ossigeno.

OLIGOELEMENTI

Fra gli oligoelementi indubbiamente uno dei più importanti è lo zinco. Questo elemento è direttamente implicato nel metabolismo delle vitamine e degli acidi nucleici, partecipa al metabolismo dei carboidrati e dei lipidi ed ha un ruolo essenziale nella risposta immunitaria: è cofattore di circa 200 processi enzimatici. Nei pazienti anziani la zinchemia diminuisce per perdite dalla lesione, ipoalbuminemia (carrier dell’elemento), ridotto apporto con la dieta.

Secondo l’esperienza maturata dai Proff. Nano e Ricci, la somministrazione di zinco sembra facilitare la guarigione cutanea, inoltre, l’applicazione topica di prodotti a base di zinco, accelera la guarigione in pazienti con carenza di tale elemento (mentre non ha effetto nel paziente con zinchemia normale).

Ferro: oltre all’anemia ipocromica microcitica, responsabile dell’alterato trasporto di ossigeno, l’iposideremia altera anche la sintesi del collagene, essendo il ferro importante cofattore della sintesi proteica.

VITAMINE

L’ipovitaminosi può avere un ruolo importante nel ritardo di cicatrizzazione.

Vit A: la sua carenza non è frequente nemmeno nel paziente anziano malnutrito.

Vit C: diminuzione della sintesi del collagene (diminuita resistenza dei tessuti), diminuzione dell’angiogenesi, aumento della fragilità capillare. Gioca un ruolo importante nella difesa dalle infezioni, come antiossidante, e nei processi di immunità cellulo-mediata.

DIABETE

Viene frequentemente espresso il concetto che nei pazienti diabetici l’evoluzione delle ulcere sia progressiva e peggiorativa. “Nel paziente anziano con diabete ben compensato, frequenza ed evoluzione delle piaghe da decubito non presentano diversità rispetto ai non diabetici”. (M. Nano). Secondo Nano, in letteratura non viene fatta la dovuta distinzione tra ciò che è dovuto al diabete e ciò che è dovuto alle sue complicanze. Le amputazioni, spesso troppo frequenti nel paziente diabetico, causano un’estrema difficoltà nella mobilizzazione a letto con conseguente formazione di piaghe ad evoluzione peggiorativa. Ma ciò è dovuto alle amputazioni, non al diabete.

Inquadramento generale

FABBISOGNO ENERGETICO

VALUTAZIONE EMATOCHIMICA

Per affrontare l’aspetto nutrizionale del portatore di ulcere croniche occorre un corretta e completa valutazione di alcuni parametri ematochimici:

·   albumina, proteine totali, QPE

·   emocromo (anemia)

·   colesterolo tot

·   sideremia

CORREZIONE APPORTO ALIMENTARE

·   L’alimentazione deve essere ricca e molto varia

·   Spesso occorre fornire supporti con integratori

·   Utile somministrare arginina (stimolo su ormoni anabolizzanti come GH, Insulina ed IGF-1)

·   Fornire adeguato apporto di aminoacidi ramificati (effetto anticatabolico con stimolo della sintesi proteica)

·   Utile l’utilizzo di farmaci ad attività anabolizzante (Nandrolone decanoato)

·   Considerare SNG, PEG, CVC (valutare attentamente pregi e difetti delle tre metodiche e personalizzare il trattamento)

Uno degli aspetti più complicati è la valutazione dei fattori comportamentali che determinano malnutrizione nell’anziano:

·   solitudine

·   modeste possibilità economiche

·   inabilità fisica

·   depressione e turbe mentali

·   scarse conoscenze nutrizionali

·   ambiente non gradevole

·   situazioni iatrogene

·   masticazione inefficiente

·   alterazioni del transito intestinale

·   malassorbimento e maldigestione.

Esempio chiarificatore è l’ipoidratazione spesso rilevata nell’anziano, dovuta principalmente ad una riduzione degli stimoli della sete ma anche a modificazioni organico-comportamentali che caratterizzano l’età avanzata; IPB, prolassi nel sesso femminile, generale incontinenza, comportano un disturbo notevole quando le richieste di recarsi ad urinare diventano molteplici soprattutto durante la notte. L’anziano pertanto introduce pochi liquidi per ridurre la frequenza delle minzioni ed attenuare l’incontinenza spesso importante e fastidiosa (irritazioni, infezioni locali recidivanti).

Col progredire dell’età si assiste anche ad una modificazione della qualità e quantità dell’apporto alimentare. Vengono preferiti i carboidrati alle proteine ed in particolar modo, si assiste talvolta alla completa eliminazione della carne dalla dieta. La spiegazione risiede nelle alterazioni dell’apparato masticatorio (dentiere incongrue ed inefficaci) e dell’apparato digerente in generale con rallentamento del transito e difficoltà digestive.

Un quadro del genere contrasta con quanto esposto in precedenza, dove si descrive una richiesta proteico-calorica aumentata in corso di LCC. Risulta pertanto evidente lo sforzo che l’intera équipe si trova a compiere

·   Gestione dell’ambiente domestico

·   Gestione delle problematiche depressive

·   Valutazioni odontostomatologiche

·   Controllo della diuresi  e delle alterazioni dell’evacuazione

·   Bilancio idrico-calorico

·   Bilancio azotato

·   Compliance farmacologica

·   Gestione della Sindrome da Immobilizzazione nei pazienti allettati

·   Frequenti valutazioni ematologiche

·   Gestione della patologia neoplastica

·   Supporto nutrizionale parenterale

·   Valutazione delle problematiche cognitive

Elenco dei farmaci di supporto

·   Ensure Plus 1-2 /die

·   Deca durabolin 50 1 fl im/3-4 settembre

·   Sargenor o Neoiodarsolo 1 fl os /die (al mattino presto)

·   Neovis plus 1 bust/die

·   Redoxon 1 cp /die

·   Ferrograd o Cromatonferro 1 /die

·   Folina 1/die

·   Ferrograd folic (ferro + ac folico + ac ascorbico) 1/die

·   Zinco Solfato IDI 2-3 /die (1 h prima dei pasti)

·   ASA

·   Eparine bpm

·   Cortisonici (basso dosaggio per brevi periodi)

·   Progesterone (Provera granuli bust 1000 1/die dopo pranzo)

·   Aminoacidi ramificati e.v.

Rapporto tra mobilizzazione e nutrizione nella piaga da decubito

Lo studio delle comorbilità mette in evidenza il ridotto contributo della malnutrizione rispetto alla condizione d’immobilità in questi pazienti. Anche se apparentemente in contraddizione rispetto a quanto esposto in precedenza, risulta chiaro che nella genesi della piaga da decubito fa da padrona la pressione sulla cute. Possiamo affermare che, rimossa la causa etiologica, la piaga ripara più prontamente in condizioni metaboliche favorevoli.

SCALE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SVILUPPARE LDD

Le scale di valutazione sono strumenti che permettono di avere una valutazione oggettiva di una determinata situazione. L’attribuzione di un indice standardizzato permette di uniformare gli interventi, per cui un paziente a rischio sarà seguito con maggior attenzione e frequenza di uno valutato non a rischio. L'obiettivo finale nell'utilizzo di una scala di valutazione è quello di individuare, per ogni item (voce), quale sia l’intervento mirato al fine di alzare il punteggio, alla valutazione successiva.

Le maggiormente utilizzate ed accreditate sono la scala di Norton e di Braden, citate dalle Linee Guida sulla prevenzione delle LdD. Esiste una vasta letteratura sulla valutazione delle varie scale e una parte di questa valuta la scala di Braden come quella maggiormente sensibile e quindi con maggiore potere prognostico. (Bibliografia visionabile nella biblioteca al capitolo LESIONI DA DECUBITO E PREVENZIONE).

Le cose più importante che si devono considerare quando si parla di rilevazione del rischio sono la periodicità con cui si esegue la rilevazione:"dovrebbe essere rivalutato periodicamente ed a intervalli regolari" (Linee Guida evid. A) e che "tutte le valutazioni dovrebbero essere documentate" (Linee Guida evid. C) in cartella. Queste affermazioni non dovrebbero rimanere, come spesso succede, solo delle belle frasi in quanto la loro applicazione può garantire un migliore risultato in termini di prevenzione delle LdD e di tutela dell'operato del personale sanitario. Tutto quello che mettiamo in atto nei confronti del paziente risulta inesistente se non lo documentiamo sulle cartella. Questo, e solo questo, può evitare spiacevoli inconvenienti che oggi  giorno portano sempre più infermieri davanti ai tavoli dei giudici, per rispondere di negligenza ed imperizia, in seguito a denunce per comparsa di lesioni da decubito.

“QUANDO MI AVVICINO AD UN PAZIENTE PORTATORE DI UN’ULCERA L’ULTIMA COSA CHE GUARDO E’ LA PIAGA”

(M. NANO)

TRATTAMENTO GENERALE DELLE VARIE TIPOLOGIE DI LCC IN BASE ALL'ETIOLOGIA

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